胆汁性肝病处理临床实践诊断标准有哪些？(图)

胆汁淤积是肝内外各种原因阻碍胆汁的形成、分泌或排泄，胆汁不能流入十二指肠和血液的病理状态。早期常无症状，进展后可出现高胆红素血症，严重者可导致肝硬化、肝功能衰竭甚至死亡。为帮助临床医生规范胆汁淤积性肝病的诊治，本文将介绍诊治的相关内容。

诊断

1.诊断标准

目前，胆汁淤积性肝病的诊断标准和具体指标尚未统一肝细胞透析疗法，以碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转肽酶（GGT）作为诊断指标仍存在争议。

2009 年欧洲肝病学会关于胆汁淤积性肝病管理的临床实践指南推荐胆汁淤积性肝病的诊断为“ALP 超过 1.5×ULN，且 GGT 超过 3×ULN”。

2015中华医学会肝病分会《胆汁淤积性肝病诊疗共识》建议“ALP超过1.5×ULN，GGT超过3×ULN”诊断为胆汁淤积性肝病，但需要注意的是，在一些特殊的胆汁淤积性肝病，如进行性家族性肝内胆汁淤积症1/2型和良性复发性肝内胆汁淤积症，GGT可能不高。

鉴于现状、近期进展和认识，本指南推荐的胆汁淤积诊断标准为：ALP超过1.5×ULN，GGT超过3×ULN。需要注意的是，在部分家族性肝内胆汁淤积症（FIC）1、2、4、5、6型和USP53缺乏症等一些特殊胆汁淤积性肝病中，表现为：结合胆红素或胆汁酸升高，GGT 可能不高。 FIC3型、综合征、缺损病、胆管板发育不良（先天性和囊性纤维化病）和-Pick病（C1/C2型）等GGT很高。

2.诊断步骤

首先通过血清学检测确定是否存在胆汁淤积，然后通过影像学和内镜方法确定肝内和肝外胆汁淤积，最后综合分析诊断（包括病史、症状和体征、血液生化、影像学、内镜检查、肝活检及相关基因检测等）（图1）.

图1胆汁淤积性肝病诊断流程图

3.与黄疸的区别与联系

胆汁淤积和黄疸并不完全相同，胆汁淤积包含包括胆红素在内的所有胆汁成分。黄疸是血液中胆红素浓度升高，导致皮肤和巩膜发黄的现象。胆汁淤积的早期，只有ALP和GGT升高，不一定会出现黄疸。只有当胆红素超过34.2 μmol/L时，临床上才会出现黄疸。有些疾病只有胆红素代谢紊乱，而胆汁其他成分正常，如遗传性高胆红素血症（综合征、-综合征、Dubin-综合征和Rotor综合征等），这些患者只有胆红素ALP、GGT和胆汁酸没有升高。

一些溶血性疾病如遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、获得性溶血性贫血、新生儿溶血病等溶血，但肝酶不升高时也会出现黄疸。因此，黄疸应排除遗传因素和溶血性疾病。

治疗

1.治疗原则

治疗原则是去除病因，对症治疗。最有效的治疗是对病因的治疗，如手术或内镜取石或手术切除肿瘤以解除梗阻，熊去氧胆酸（UDCA）对原发性胆汁性肝硬化（PBC）和原发性硬化性胆管炎最为重要对药物性肝病和酒精性肝病要及时停用相关药物和酒精。需要对乙型和丙型肝炎进行相应的抗病毒治疗。糖皮质激素和/或免疫抑制剂可缓解自身免疫性肝炎。通过饮食、运动和生活方式干预代谢相关脂肪肝疾病。

2.药物

药物治疗的目标是改善胆汁淤积引起的临床症状和肝损伤。主要药物有UDCA、S-腺苷甲硫氨酸（SAMe）、消胆胺、奥贝胆酸和贝特类。

(1） UDCA：胆汁淤积症的治疗是基于亲水性、细胞保护性和无细胞毒性的UDCA相对替代亲脂性、洗涤剂样毒性胆汁酸，促进肝细胞分泌和免疫调节.

可用于治疗PBC、原发性硬化性胆管炎、妊娠期肝内胆汁淤积、囊性纤维化、肝移植术后胆汁淤积、药物性胆汁淤积、FIC及综合征等。

UDCA的常用剂量为10-15 mg·kg

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，拜勒病及综合征剂量可增至45 mg·kg

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，囊性肝纤维化的剂量为20-25 mg·kg

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(2）SAMe：作为甲基供体（转甲基化）和生理性巯基化合物如半胱氨酸、牛磺酸、谷胱甘肽和辅酶A等的前体（转硫化）参与了生物体内重要的生化反应身体。

SAMe可用于肝细胞性胆汁淤积症、妊娠期肝内胆汁淤积症和药物性胆汁淤积症。初始治疗，SAMe，0.5~1.0 g/d肝细胞透析疗法，静脉滴注；维持治疗，口服SAMe片剂，1.0~2.0 g/d.

(3）消胆胺：阴离子交换树脂，口服后在肠内与胆汁酸结合，随粪便排出，可使胆汁酸排泄量比正常高3~4倍。口服12~16 g/d，3次饭前或睡前服用，与水或饮料混合服用。UDCA与其他药物的服用间隔至少4小时。

(4）奥贝胆酸：属于FXR激动剂，通过FXR间接抑制细胞色素7A1()基因表达，抑制胆汁酸合成，主要用于治疗对UDCA无反应的PBC。口服5~10mg/ d.

(5）贝特类：如过氧化物酶体增殖物激活受体激动剂，可通过抑制过氧化物酶体增殖物激活受体的激活来抑制胆汁酸合酶的表达。调节多药耐药蛋白3（一种胆汁酸转运蛋白）的表达。口服非诺贝特160-200 mg/d或苯扎贝特（400 mg/d）。

(6）其他治疗：免疫机制介导的胆汁淤积患者，充分权衡治疗益处后，可酌情考虑使用糖皮质激素或免疫抑制剂。紫外线照射、体外白蛋白透析、鼻胆管引流等方法. 胆汁淤积性肝病患者，经积极药物治疗无效，可能在6-12个月内死亡或终末期肝病模型评分≥15的患者，应进行肝移植评估。

银栀黄、苦黄等中药对胆汁淤积性肝病有一定的治疗作用，但需要积累更多的临床疗效和安全性数据。 FGF19类似物、FGF19、粪菌移植等还有很多新药在研发中，有望在未来为胆汁淤积性肝病提供新的治疗方法。

参考文献：中国肝病学会。胆汁淤积性肝病管理指南(2021)[J]. 中国肝病杂志, 2022, 30 (3）: 253-263.

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