酸碱失衡的判断利用血气分析判断酸碱平衡，最经典的莫过于六步法

人体的体液环境必须具有适宜的pH值，才能维持正常的新陈代谢和生理功能。酸碱平衡紊乱通常是某些疾病或病理过程的继发性变化，可使病情更加严重和复杂。能够及时发现并正确处理酸碱平衡失调是呼吸科医师应掌握的一项基本技能。

酸碱失衡的判断

用血气分析判断酸碱平衡失调，最经典的就是六步法。

第一步：根据H+、PaCO2、HCO3-的关系判断是否存在检查误差

Step2：根据pH判断是酸中毒还是碱中毒

Step3：根据pH和PaCO2变化的方向，进行初级补偿

第四步：根据补偿公式判断是简单还是混合

Step 5：计算AG和△AG，判断AG是否增加。

Step 6 判断血气分析结果是否与临床一致

详细流程请参考文章《如何看血气分析，大咖亲口传授》

纠正呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒是指由于 CO2 排泄受损或过度吸入导致 pH 值下降，其特征是血浆 H2CO3 浓度的原发性升高。

血气分析特点：pH↓、PaCO2↑、代偿后代谢指标二次升高，AB、SB、BB均为↑，AB>SB，BE为阳性↑。

呼出酸的原因： 呼出酸的原因无非是通气功能障碍导致CO2排泄受阻或外界环境CO2浓度过高引起的吸入过多，如喉水肿引起的急性呼出酸或慢性呼气引起的慢性阻塞性肺疾病和哮喘。酸。

预防原则：

呼吸性酸中毒按时间进程和发病原因可分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。

急性呼出酸多见于急性上呼吸道梗阻、呼吸暂停等代谢性酸中毒，应迅速排除引起通气障碍的原因，改善通气功能代谢性酸中毒，尽快排出积存的CO2。如有必要，可进行机械通气插管。

绝大多数慢性呼吸酸是由慢性肺部疾病引起的通气功能障碍引起的，常伴有慢性呼吸衰竭。主要治疗是治疗原发病，保持气道通畅，改善通气，缓解CO2潴留。具体措施如下：

1.抗感染治疗：反复支气管肺部感染是引起慢性呼吸性酸中毒的重要因素，因此经验性选择有效的抗生素是治疗的基础。

2、祛痰、平喘、机械通气：在有效抗感染的基础上，应用支气管扩张剂和祛痰药，可改善通气，增加CO2排泄。如果 PaCO2 逐渐升高，出现严重低氧血症，或者呼吸频率显着增加或存在呼吸抑制，则可以考虑机械通气。进行机械通气时，应注意避免潮气量过大，导致CO2排泄过多和代谢性碱中毒。

3、纠正低氧血症：采用低流量吸氧，使PaO2≥，SO2≥90%以上，避免高流量、高浓度吸氧。

4、原则上一般不用补碱

呼吸性酸中毒，只要积极治疗呼吸道感染，呼吸道通畅，CO2潴留得到缓解，随着PaCO2降低，pH也趋于正常，原则上无需补充碱性药物。由于肾脏代偿作用，HCO3-升高，PaCO2随通气改善而降低，慢性呼出酸本身可引起碱中毒。但补充也不是绝对不可能。如果pH值小于7.2，为了减少酸血症对身体的伤害，也可以补充5%。呼出酸所需的碱补充量通常较少，每次40-60毫升。pH 可升至 7.20 以上。

小贴士：为什么要纠正酸碱失衡，说“不酸不碱”？

H+的增加意味着酸性环境中的氧解离曲线右移，向周围组织释放的氧增加。休克、慢性缺氧等疾病状态下出现的酸性环境，其实是机体的一种保护性适应，可以增加组织对氧气的利用。而且酸性环境有利于刺激呼吸中枢，增加肺泡通气量。在酸中毒，尤其是慢性呼吸衰竭引起的呼吸性酸中毒的情况下，盲目的补碱纠正酸可能导致通气减少，周围组织对氧的利用受损，加重病情。因此，在纠正酸碱失衡时，宁可偏酸，也不宜偏碱。

纠正代谢性酸中毒

代谢性酸中毒是指由固定酸增加和/或HCO3-丢失引起的pH降低，以血浆HCO3-的原发性降低为特征，是临床实践中最常见的酸碱平衡紊乱类型。

血气分析特征：pH↓、HCO3-↓、AB、SB、BB均为↓，BE负值升高，PaCO2二次下降，AB

酸取代的原因：

代谢性酸中毒的原因可以概括为酸过多（代谢紊乱、摄入过多）和/或碱过少（HCO3-通过肠道、皮肤、肾脏流失）。

预防原则

一、原发病防治

应根据不同病因采取相应的治疗措施，如糖尿病酮症酸中毒，应以胰岛素治疗为主。乳酸酸中毒患者应重点查明病因，纠正循环障碍，控制感染，补充能量。肾功能衰竭应进行透析治疗。

2.纠正水电解质失衡

酸中毒时的K+外流往往掩盖并发的低钾血症，酸中毒纠正后K+返回细胞可引起明显的低钾血症。酸中毒时游离钙增加，酸中毒纠正后游离钙明显减少，有时可出现手脚抽搐。因此，酸中毒的治疗应注意纠正水电解质失衡。

3.碱性补充疗法

轻度酸中毒，经上述治疗措施后，常可不补碱纠正。但如果是严重酸中毒，上述措施不能完全纠正，此时需要补充碱性药物。

常用的碱性药物有乳酸钠、THAM和。乳酸钠不宜用于缺氧、乳酸性酸中毒和肝功能不全。THAM既可以治疗呼吸性酸中毒，也可以治疗代谢性酸中毒，但缺点是对呼吸中枢有抑制作用。临床上最常用的是5%注射液静脉滴注。

Tips：补碱量如何计算？

(mM)=(24 - 测量的 HCO3-) (mM)×0.4×体重 (kg)

公式中的0.4假设注射液的1/2会进入细胞中和H+并消耗掉，剩下的1/2是增加细胞外液中HCO3-所需的量；细胞外液量按体重的20%计算。按上式计算所需量，再按分子量换算成5%，则有

1 毫米 = 0.084 克 = 1.68 毫升 5%

一般在2～3小时内用计算量的1/3～1/2进行静脉滴注，然后根据动脉血气分析结果决定是否继续补充。

纠正呼吸性碱中毒

呼吸性碱中毒的特征是由于肺部过度换气导致 PaCO2↓、pH↑ 导致血浆 H2CO3 浓度的主要降低。

血气分析特性：pH↑、PaCO2↓、AB

原因和机制

任何引起通气量增加的过程都会引起呼吸作用，例如刺激呼吸中枢或精神过度换气、低氧血症和肺部疾病、身体新陈代谢旺盛、人工呼吸机使用不当等。

预防方法

一、原发病防治

防治原发病，消除肺过度通气的病因是防治呼吸性碱中毒的根本措施。比如高烧的要适当降温；呼吸机使用不当应检测并调整吸入氧浓度、频率、潮气量等；心理过度换气应进行心理治疗或酌情使用镇静剂。

2. 吸入含二氧化碳气体

对于急性呼吸性碱中毒，吸入含有 5% CO2 的混合气体；或要求患者反复屏住呼吸；或用塑料袋套在患者口鼻上，反复吸入呼出的CO2，以维持血浆H2CO3浓度。

3.纠正低钙血症

游离钙因碱血症而减少，出现低钙血症。手足抽搐者可静脉注射10%葡萄糖酸钙治疗。

代谢性碱中毒的纠正

代谢性碱中毒是指由于细胞外液碱增加和/或 H+ 丢失导致的 pH 值升高，其特征在于血浆 HCO3- 的主要增加。

血气分析特点：pH↑、AB、SB、BB均为↑，AB>SB，BE阳性值升高，PaCO2次要升高。

原因和机制

任何导致酸性物质流失过多或HCO3负荷过多的原因都可能导致碱替代，如剧烈呕吐、过量使用利尿剂、大量输注储存的血液、低钾血症、肝功能衰竭等。

预防方法

1.原发病治疗

积极治疗原发病，排除碱替代原因，包括积极治疗引起大量呕吐的原发病，合理使用利尿剂和碱性药物，注意血钾平衡。

2.补充生理盐水和氯化钾

一些轻度代谢性碱中毒只能通过输注生理盐水来治愈，因为生理盐水中的Cl-浓度高于血氯化物，pH值低于血浆，有利于纠正代谢性碱中毒。

代谢性碱中毒常伴有钾的丢失，缺钾可引起或促进代谢性碱中毒。补充KCl后，K+进入细胞与细胞内的H+进行交换，有助于纠正碱中毒。因此，在临床上使用生物碱的患者只要没有出现高钾血症和少尿或无尿，应积极补钾。

3、上消化道出血的防治

代谢性碱中毒易并发上消化道出血，可能与消化道黏膜缺氧、缺血等因素有关。因此，H2 受体阻滞剂通常被用于预防上消化道出血。

4.纠正碱中毒

乙酰唑胺：一种碳酸酐酶抑制剂，可减少肾小管对 HCO3 的重吸收并增加其在尿液中的排泄，从而纠正代谢性碱中毒。但有排钠排钾作用，可加重低钾血症；抑制CO2转化为碳酸，增加PaCO2，故不应用于严重的2型呼吸衰竭或低钾血症。常用剂量为 0.25 g 口服，每天 2 次。

精氨酸：含盐酸，可直接补充H+，故能有效纠正代谢性碱中毒，是临床纠正代谢性碱中毒的常用药物。

盐酸：0.1 mM盐酸溶液，一般用于较严重的代谢性碱中毒。操作方法：可将100毫升1mM盐酸混入1000毫升0.9%NaCl或5%葡萄糖溶液中，经中心静脉导管缓慢滴注（25-50毫升/小时）。

氯化铵：在体内解离成NH4+和CL-，既能中和HCO3-，又能补充Cl-，特别适用于大量呕吐引起的低氯性碱中毒。由于NH4+需要在肝脏中代谢，因肝功能受损导致右心衰竭或肝硬化患者禁用。

参考

[1]。葛俊波。内科学（第9版）[M]．人民卫生出版社，2018.

[2]。陈小平。外科（第9版）[M]．人民卫生出版社，2018.

[3]。王建志。病理生理学（第9版）[M]．人民卫生出版社，2018.

[4]。林国伟。实用内科学（第十五版）[M]．人民卫生出版社，2017.

[5]。钱桂生。实用血气分析与酸碱失调治疗[M]．郑州大学出版社，2017.

查看源地址